建立精算机制，让居民医保费率动态调整有据可依

《中共中央 ***务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出要“完善筹资分担和调整机制”“合理确定费率并进行动态调整”。对于覆盖全***超过10亿人口的居民医保，完善筹资机制的重要性日益突显。在政府与个人两方分担的定额筹资机制下，居民医保在确定筹资和补贴标准时具有浓厚的行政色彩，主要依据每年各***政府下发的行政指令性文件，总体上缺乏充分合理的专业测算，不利于制度的可持续发展。如何完善居民医保筹资机制并实现动态调整？笔者认为***关键的是要健全筹资调整的精算机制。

作为***项长期性制度安排，居民医保是***个动态运行系统。在现收现付制下，不仅要强调短期内的“以收定支、收支平衡”，更要考虑制度的长期可持续性。这就需要从长期精算平衡角度来考虑制度变量的调整。居民医保本质上也如商业保险***样是***种风险共济机制，需要遵循大数法则和精算原理，其筹资调整也应以保险精算为核心，在日常监测和定期评估的基础上合理确定调整频率、调整时机和调整幅度，明确调整的权限和决策程序，将原有的行政指令性调整内化为长期稳定的体制性保障，***终推动筹资动态调整的制度化、规范化。

采用政府筹资为主、个人筹资为辅筹资方式的居民医保，在调整筹资机制时主要涉及两方面内容：***是筹资水平的调整，体现为特定时期的人均筹资标准变化；二是筹资结构的调整，体现为政府与个人之间的责任分担比例调整。从理论上看，医保筹资水平调整需要考虑的影响因素非常复杂，不仅在短期内要考虑医保制度运行效果和问题反馈，还需要在中长期层面考虑老龄化、疾病谱变化、人口迁移、医疗技术进步等社会经济环境因素造成的医疗费用增长；筹资结构的确定则需要综合考虑外部经济环境、政府财政能力、居民经济承受能力等因素。医保精算建模能够综合考虑上述因素的动态变化，从长期可持续角度确定筹资调整问题。

基于精算机制的医保筹资调整，***关键的***环是合理确定调整依据。只有做到真正的“有据可依”，筹资调整才可能是制度化和规范化的。从医保制度的特点出发，合理的调整依据应当涉及日常预警和定期评估两方面机制。日常预警是基于医保制度日常运行的指标监测，为兼顾公平与效率，日常预警指标体系的设立既要考虑制度的保障效果（包括实际补偿比、自费负担、灾难性支出发生率，等等），也要考虑基金运行风险（包括就诊率、医疗费用增长率、基金缺口或结余率，等等）。定期评估则旨在分析外部社会经济条件变化对筹资调整的影响，既要考虑人口老龄化、疾病谱变化、医疗消费行为或趋势变化等可能对医疗需求造成的影响，也要考虑宏观经济环境、财政收入状况、居民个人收入变动等影响筹资主体经济承受能力的因素，还要考虑城乡***体化进程中的保障水平调整和医疗需求释放等因素。需要特别强调的是，有必要对各***政府财政补贴绩效进行定期评估，以加大对医保财政投入资金的追踪问效，并根据效果与出现的问题合理调整医保财政补贴政策、完善分担机制。

居民医保的筹资调整是***个复杂的系统工程。由于影响筹资调整的各种因素都是动态变化的，这就决定了筹资调整过程也应当是动态的。这***过程需以精算机制为核心，循环往复、不断进行，体现各种宏观微观变化因素，并伴随着居民医保体系整个生命周期。

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